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お体で気になることを以下のフォームよりご相談ください。

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    ①どこがつらいですか?(複数可)


    ②どのような症状ですか?(複数可)


    ③原因は何ですか?(複数可)

    スポーツ名

    ④現在の症状はいつごろからですか?

    ⑤現在の症状についてどこかへ通院中ですか?(複数可)






    ⑥現在治療中、または過去に診断を受けたことがある病気はありますか?(複数可)

    血圧


    ⑦お体で気になる症状はありますか?(複数可)


    ⑧現在服用中のお薬はありますか?

    どのようなお薬ですか?
    ⑨どのような治療を希望されますか?(複数可)


    ⑩女性の方にお聞きします。現在妊娠している可能性は?

    カ月
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